La gestión de riesgos ISO 31000 hace uso de diversas herramientas para hacer un análisis de causa raíz. Ninguna de ellas es obligatoria ni imprescindible. Pero lo cierto es que emplearlas y, a ser posible, de modo conjunto resultará muy eficaz. 

A continuación, nos adentramos en el proceso de análisis de la causa raíz y proponemos 3 de las herramientas más válidas para hacer la tarea.

¿Qué es el análisis de causa raíz en la gestión de riesgos ISO 31000?

El análisis de causa raíz es un proceso que descubre los orígenes de un problema, lo que permite diseñar las acciones correctivas adecuadas para solucionarlo y asegurar que no se repita. Supone que la prevención y la resolución sistemática de los problemas subyacentes es mucho más efectiva que el tratamiento de los síntomas puntuales inmediatos.

Un ejemplo sería que un empleado ha sufrido un accidente en el pie por no usar las botas de seguridad en una labor que lo requería. Podemos quedarnos en la causa inmediata: ese empleado no usó las botas. Pero si indagamos más, encontraremos la causa raíz: el empleado no había recibido formación sobre seguridad y salud en el trabajo. Es sobre esta causa sobre la que debemos iniciar medidas.

El análisis de la causa raíz resulta de especial importancia para la gestión de riesgos ISO 31000. En este contexto, se basa en un conjunto de técnicas y metodologías que permiten identificar la raíz de los problemas, tomar medidas para eliminarla de acuerdo a las posibilidades y asegurar que esos problemas no vuelvan a suceder.

Los objetivos del análisis de causa raíz en la Gestión de Riesgos ISO 31000

Los diversos métodos para realizar un análisis de causa raíz permiten alcanzar objetivos importantes en la gestión de riesgos ISO 31000:

• El propósito principal es descubrir el origen de un problema o evento.
• Un segundo objetivo es entender cómo resolver el problema y los problemas subyacentes relacionados con la causa raíz, limitarlos y extraer lecciones que serán aprovechadas en el futuro de la gestión de riesgos.
• Finalmente, es posible aprovechar este proceso para reproducir resultados positivos. No solo podemos descubrir el origen de un problema utilizando estos métodos. También podemos encontrar la causa de una oportunidad o de un evento afortunado, pero imprevisto para la organización.

Técnicas y métodos para realizar un análisis de causa raíz en gestión de riesgos ISO 31000

Existen varios métodos para esta labor, entre los que reseñamos los 3 más conocidos y utilizados:

1. Los 5 por qué

Es tal vez el método más popular y su efectividad es indiscutible. Tiene la gran ventaja de que se puede poner en marcha de un momento a otro, sin requerir complicados modelos ni estructuras complejas. Solo basta con empezar a preguntar “por qué”.

La estadística dice que 5 “porqués” son suficientes para encontrar la causa raíz. Pero en la práctica bien puede llegar la respuesta correcta al tercero o al décimo. Lo importante es que con la eliminación de esa causa estemos garantizando realmente que ese tipo de problema no vuelva a ocurrir.

Veamos un ejemplo con un diálogo entre un jugador de rugby que informa de un problema a su médico:

• Jugador: Tengo dolor de cabeza.
• Médico: ¿Por qué?
• J: Porque me esfuerzo mucho para ver. Tengo la visión nublada.
• M: ¿Por qué?
• J: Porque me golpeé la cabeza.
• M:¿Por qué?
• J: Porque en un entrenamiento otro jugador me empujó, caí y me hice daño.
• M:¿Por qué?
• J: Porque no llevaba el casco de protección.
• M: ¿Por qué?
• J: Porque los cascos en el vestuario no son suficientes para todos los jugadores.

Hemos encontrado la causa raíz del dolor de cabeza del jugador. Pero si seguimos indagando, tal vez se podrían encontrar problemas estructurales graves en el equipo, que podrían evidenciar mala gestión o incluso corrupción en la organización.

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2. Modelo de espina de pescado

Otra técnica común es la creación de un diagrama de espina de pescado o diagrama de Ishikawa, para representar visualmente las relaciones de causa y efecto. Esta herramienta sigue diferentes ramas de categorías que conducen a posibles causas, hasta encontrar la correcta.

Es un método similar al “5 por qué”, pero gráfico. Por lo general, comienza con un problema ubicado en el centro del diagrama: la espina central del pescado. Luego se procede a ubicar las diferentes categorías de causas (las espinas laterales). Una vez determinadas las categorías, se desglosan en elementos más pequeños. Así, al profundizar sobre las posibles causas y subcausas y cuestionar cada rama, es posible acercarse a los orígenes del problema.

Lluvia de ideas

Es un método muy utilizado en gestión de riesgos ISO 31000 porque se da naturalmente sin que nadie lo proponga, lo planifique o lo programe. Sin embargo, es importante que en la lluvia de ideas participen expertos o conocedores del área en la que se ha presentado el problema, entre ellos los de gestión de riesgos ISO 31001.

Además, es preciso nombrar un moderador y un asistente para que documente las ideas y las ubique en un tablero. Las notas adhesivas funcionan muy bien en este modelo.

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Hacer un análisis de causa raíz es, en esencia, evaluar un problema desde 6 perspectivas distintas (los 6 Ms que veremos después). Su finalidad consiste en establecer la o las posibles causas que lo originaron, determinar los responsables para abordarlas y medir la efectividad de las soluciones propuestas.

¿Cómo hacer un análisis de causa raíz efectivo?

Establecer el problema

La idea del Diagrama de Ishikawa es eliminar los problemas más graves en la organización hasta llegar a un punto en que solo queden problemas poco impactantes para la calidad. Y es precisamente por trabajar solo un problema a la vez y actuar sobre 6 de sus posibles causas, por lo que este análisis de causa raíz es considerado una herramienta muy útil y un pilar de la mejora continua en la gestión de riesgos.

Por lo tanto, el primer paso para realizar un análisis de causa raíz efectivo es determinar un único problema para ser discutido y evaluado. Este orientará la reunión con su equipo, y todos los asuntos que no se relacionen directamente con él deben ser reservados para ser debatidos en otro momento.

Reúna a las personas que pueden contribuir con su análisis

Después de delimitar el problema, piense en aquellos que puedan ayudar en su análisis y en su resolución. El grupo debe integrarse con personas de todas las áreas involucradas, interesadas o afectadas por una posible solución del problema.

Es aconsejable que el grupo no sea inferior a 5 personas ni mayor a 10. Así se evita que el análisis sea muy restringido o superficial o que las discusiones se dispersen demasiado.

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Haga una lluvia de ideas aplicando los 6 Ms

El siguiente paso es hacer una sesión de lluvia de ideas con esas personas y evaluar cada uno de los 6 Ms relacionados con el problema delimitado: Mano de obra, Métodos, Materiales, Máquinas, Medio ambiente y Medidas.

Si decide hacer esta reunión con personal técnico, es probable que las ideas se restrinjan a aspectos técnicos o tecnológicos cuando el error puede estar en una falta de capacitación o en un fallo humano.

Defina los plazos y los responsables

Después de hacer la tormenta de ideas, seleccione las más viables y documente cuáles serán ejecutadas y cuáles no serán consideradas. Esto es importante para definir que acciones correctivas se aplicarán realmente y quién será el responsable de ejecutarlas. Y no hay que olvidar establecer plazos concretos para realizar esas acciones.

Verifique los resultados

El último paso es reunir al equipo nuevamente y verificar cuáles fueron los resultados obtenidos con cada acción. Si no son satisfactorios, una nueva tormenta de ideas o alternativas que no hayan sido consideradas pueden ser rescatadas para llegar a la eliminación efectiva de la causa raíz del problema.

Como hemos visto, hacer un análisis de causa raíz efectivo es una forma económica y muy eficiente para llevar a cabo la gestión de riesgos, desde una actuación reactiva hasta una actuación realmente estratégica.

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Análisis Causa Raíz

No existen organizaciones sin problemas, además en un mundo altamente competitivo, resulta caro equivocarse.

Para tratar los eventos no deseados se requiere llevar a cabo de un enfoque sistemático y contar con personas competentes en la habilidad de solución de problemas. Esta competencia se define como la habilidad para buscar, seleccionar, evaluar, organizar y sopesar alternativas e interpretar información.

Sin embargo, en la realidad sucede con frecuencia que el personal desconoce la metodología de análisis causa raíz, parte crítica en la solución de los problemas.

Por otra parte, ¿qué hacer si ya se han invertido recursos en la capacitación del personal clave del área de calidad en esta materia, y los problemas continúan ocurriendo? ¿Cuál es la manera efectiva de atacar los problemas?

Los expertos dicen que la falla está en la forma de aplicación de la metodología, desde la recolección de evidencias, la identificación de las causas y la implementación de las actividades que lleven hasta el logro del objetivo final: erradicar la causa que genera un efecto indeseable.

Recurrencia de problemas

¿Y qué decir cuando se supone atendido un problema y aparece una vez más? ¿Por qué se presenta la recurrencia?

Quizá no se evaluó la eficacia de la solución implementada, o muy probablemente la causa sobre la que se trabajó estuvo mal identificada.

También pudo haber sucedido que la implementación de la solución nunca se haya concluido del todo, se haya retrasado, incluso con frecuencia no se dispone de los recursos necesarios.

En el tema de Análisis Causa Raíz, se consideran como aspectos críticos los siguientes:

1. La adecuada definición del problema.
2. La calidad de la investigación.
3. El control durante la implementación.
4. La evaluación de la eficacia en dos momentos: cuando ya se tienen resultados de la implementación, y nuevamente algunos meses más tarde para confirmar que se mantiene, tanto la implementación como la eficacia.

El correcto enfoque del esfuerzo de la investigación depende de la manera en la cual el problema es descrito inicialmente, de forma simplista el planteamiento debe responder estas preguntas ¿Cuál es el problema?, ¿Cómo ocurrió el problema?, ¿Desde cuándo se ha venido presentando?, ¿Dónde ocurrió el problema? y ¿Dónde no ocurrió el problema? 

La investigación de las causas raíz, debe permitirnos determinar las causas raíz físicas, humanas y del sistema, para cualquier tipo de problema, de modo que, si la investigación no se hace deliberada y cuidadosamente profunda, no se determinan estos tres tipos de causas y las acciones implementadas serán insuficientes.

La Alta Dirección debe asumir la responsabilidad de analizar la implantación de las recomendaciones y debe hacer un seguimiento de su ejecución. De cualquier otra forma el ACR sería una actividad sin valor agregado si no se actúa sobre las recomendaciones y las soluciones en el tiempo establecido.

Una práctica útil para cualquier organización es la comparación referencial, revisando cómo resuelven problemas otras empresas y que recomiendan los autores reconocidos en este tema, como (TREGOE, 1976), (Okes, 2009), a fin de mejorar tanto el enfoque como el proceso que la organización ha definido para la solución del problema.

La entrada La efectividad del Análisis Causa Raíz -ACR- (Experto: Elidé Sedas) se publicó primero en Escuela Europea de Excelencia.